病史介绍

基本信息：患者男性，55岁，以“突发右侧肢体无力5小时余”为主诉入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病史。

查体：血压: 134/65mmHg。身高：168cm，体重：75kg。NIHSS评分：18分。发病前mRS评分：0分，发病后mRS评分：4分。神志嗜睡，运动性失语，双瞳直径约3.0mm，对光灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，伸舌偏右，四肢肌力检查不配合，疼痛刺激左侧肢体可见活动，右侧肢体未见活动，共济征检查不配合，浅感觉检查不配合，深感觉检查不配合，右侧巴氏征阳性。

术前影像

ASPECT评分：5分。

左侧大脑中动脉M1段致密征。

动脉早期见左侧大脑中动脉近端闭塞，远端可见造影剂逆流。

动脉晚期可见造影上下干剂逆流至分叉后（红色箭头是下干，蓝色箭头是上干）。

动脉早期及晚期提示左侧颈动脉起始部闭塞，呈“火焰征”，考虑夹层性闭塞可能（如箭头所示）。

II型弓↑

术前检查U~guard CTP灌注提示左侧大脑半球低灌注，梗死核心53ml，不匹配189ml，比例4.57，位于左侧大脑中动脉供血区。

术前检查Rapid灌注提示左侧大脑半球低灌注，梗死核心38ml，不匹配179ml，比例4.7，位于左侧大脑中动脉供血区。

术前诊断

急性左侧颈动脉闭塞脑梗死；

左侧颈内动脉闭塞（C1段）并左侧大脑中动脉闭塞；

肺部感染。

术前分析

患者中年，男性，发病5小时。

头颈CTA提示颈内动脉C1段闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞，考虑颈动脉夹层性串联，CTP提示核心梗死区、大部分低灌注区在左侧大脑中前动脉供血区，症状重且灌注存在大片低灌注，开通血管可获益。

手术策略 ：采用逆向法。

术中器械

长鞘Neuronmax（100cm）

中间导管React 68（132cm）

微导丝Synchro（2m）

微导管Rebar 18（153cm）

微导丝V-18（2m）

微导丝Pilot（150cm）

颈动脉支架Wallstent（9-50mm）

可调节取栓支架（5-20mm、3-20mm）

手术过程

A.长鞘在颈总造影提示左颈内动脉C1段造影剂滞留，提示C1段闭塞，呈“鼠尾征”，如红色箭头所示，颈外动脉通过眼动脉代偿颈内动脉，如蓝色箭头所示，结合患者年龄轻，无动脉硬化危险因素，合并大脑中动脉串联病变，考虑夹层性串联；

B.在智能路图辅助下，微导管和微导丝相互配合至眼动脉段，退出微导丝，微导管回血通畅，微导管冒烟提示在真腔；

C.中间导管在微导管、微导丝辅助下送至C2段，如箭头所示。

◆考虑患者颈内动脉血管迂曲，加用V-18导丝加强支撑后将中间导管推送至C4段，如图B箭头所示。

◆微导管在微导丝辅助下小心通过闭塞段到达左侧大脑中动脉M2段下干，回撤导丝，回抽见血确认真腔后，将可调节支架3-20mm在M1段远端释放，D图箭头所指为支架近远端Mark点。

A.支架释放后造影提示M1段远端及上干未见显影，下干显影，考虑支架近端未完全覆盖血栓，上干未显影，考虑支架释放试验阴性，提示栓塞，同时据造影剂逆向显影提示C1末段夹层，如箭头所示;

B.停留5分钟后，支架锚定作用下将中间导管上高至M1段抵住血栓，中间导管保持负压下撤离取栓支架;

C.取栓后“冒烟”提示大脑中动脉主干及其分支血流通畅。

◆为了解夹层性病变，需将长鞘及中间导管退至颈总动脉造影，但此过程可能会产生夹层段血栓脱落，故拟取栓支架保护下退长鞘和中间导管，将微导管置于M1段，可调节支架5-20mm沿微导管推送至M1段近端释放，将中间导管退至长鞘内冒烟，如C图所示。

◆可调节支架5-20mm颈末保护下（如B图箭头所示）造影提示颈内动脉C1至C2段造影剂充盈不规则提示夹层（起始段如图A箭头所示），予以替罗非班0.35mg/h持续泵入抗血小板聚集。

◆中间导管在支架锚定作用下推送至C3段造影提示C3段以上血流通畅，造影见逆流至C2段末端。

◆长鞘沿中间导管推送至C2末段，然后用中间导管回收支架，微导丝Pilot（150cm）沿长鞘送至C4段。

◆取颈动脉支架Wallstent（9-50mm）切去橄榄头，沿微导丝推送至C2段，“冒烟”确认位置后释放。

A.支架释放后发现支架头端打开不良，如箭头所示；

B-C.遂加用泥鳅导丝，在双导丝引导下将长鞘（如C图箭头所示）推送至C2段，让支架头端与血管壁贴合。

◆将长鞘退回颈总造影提示支架远端打开较前变好，前向血流可，予以继续观察。

◆术中支架三维重建提示支架头端已打开。

◆术后造影提示颈动脉支架在位良好，左侧大脑中动脉供血区血流通畅。

◆术中Dyna CT提示左侧基底节区渗出，如圈圈所示。

术后精准管理

血压不超过140mmHg不降压；

术后第2天，患者右侧肢体活动较前好转。查体：神志清楚，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力2级。

复查CT+颈动脉CTA+CTP：左侧基底节低密度灶伴少许出血，左侧颈内动脉复通，支架内通畅，双侧大脑灌注大致对称。将静脉替罗非班过渡至阿司匹林肠溶片抗栓、降脂。

术后影像

术后1天：复查头颅CT提示左额叶、基底节区及侧脑室旁脑梗死并H2出血转化。

术后Rapid灌注提示低灌注改善。

A.颅外CTA提示支架在位通畅，支架远端成型欠满意；

B-C.颅内动脉CTA提示左侧大脑中动脉及其分支血流通畅。

DWI及SWI示急性左侧额颞顶岛叶、基底节区、侧脑室旁多发脑梗死并出血性转化。

术后转归

出院时查体 ： 神志清楚，部分运动性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，伸舌偏右，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力2级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：9分，mRS评分：4分。

出院带药： 阿托伐他汀钙片20mg qn；阿司匹林肠溶片0.1g qd；硫酸氢氯吡格雷片75mg qd。

术后体会

1

遇到夹层串联病变时，首先解决大脑中病变尽快恢复血流挽救缺血半暗带。

2

术前CTA对于夹层很难判断，术中微导丝、微导管顺利通过夹层处血管真腔是手术成功的关键。

3

术中支架远端保护下造影可以防止术中血栓逃逸及明确病变性质。

4

夹层性串联颈动脉支架应该选闭环Wallstent，支架网眼密径向支撑力弱，可防止支架挤压夹层血肿，血肿突入支架网眼继发支架内血栓形成，支架打开不良时可用长鞘通过支架，对支架进行“按摩”让支架贴壁更好。

专家点评

颈动脉夹层的手术难点在于术前的正确判断。如果血流未完全中断时，DSA可呈现出不规则状，如下图。

如果出现完全无血流，“鼠尾征”需要注意颈动脉假性闭塞或夹层可能。这时候应该结合病史，如夹层易好发于青年卒中，可有外伤或颈部按摩等夹层好发因素，其次是泥鳅导丝通过时假性闭塞是很顺利，但是通过夹层则会出现不顺，应立即停止操作，改用微导管微导丝通过。

当反复尝试微导丝不易通过时，可尝试微导丝颈动脉颈段从假腔过，但应该在岩骨段破膜进入真腔 。

颈动脉夹层通常合并颈动脉迂曲，因此导引导管一般选择长鞘，保证导引导管的到位率，如果夹层累及C2段，可将长鞘送至C2段，后期采用“特洛伊木马”技术进行支架释放，提高Wallstent支架的到位率。

若夹层累及C1末段，亦体外可将Wallstent支架橄榄头切掉，这样可以最大化将支架送高。

特别迂曲的血管可采用Wallstent 7-50mm支架，以降低支架释放难度，同时Wallstent 7-50mm支架可以过0.072 inch的中间导管，这种特性让临床医生在做夹层性病变时可选择0.072 inch的中间导管，有利于后期的支架释放。

点评专家：陈文伙

主任医师，副教授，硕士研究生导师，福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任。2008年在首都医科大学宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。中国医师协会神经介入分会常务委员；中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员；中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员；福建省医学会神经病学分会委员；福建省神经病学学会介入学组副组长。发表论文20余篇， 其中以第一作者或通讯作者发表SCI 11篇。

李松

新晃侗族自治县人民医院神经内科，主治医师。从事神经内科脑血管病介入工作。2022年9月至2023年2月于漳州市医院神内介入科进修学习。

易婷玉

硕士，福建省漳州市医院副主任医师。

中国医师协会神经介入专业委员会委员。

2018、2019、2020年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖，2018年全国Angel取栓比赛二等奖，发表论文20余篇，其中10余篇为SCI文章。主持福建医科大学启航项目1项，以第一参与者参与省自然1项，参加全国大型临床研究4项。